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公立医院大力推进新医改切实减轻患者医药负担

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　　摘要：2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》出台，提出改革公立医院补偿机制，探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策。自2009年12月起，江西省4家公立医院陆续启动取消药品加成试点工作，拉开了全省实施新医改方案的帷幕。江西省胸科医院为其中唯一一家开展取消药品加成试点工作的省级医院，通过一年多的实践为探索深化全省医药卫生体制改革的发展思路积累了宝贵的经验。

海口市领导一行来我院调研取消药品加成工作。

2010年12月24日取消药品加成试点工作年终绩效考核。

　　中国江西网7月26日南昌讯（余少良钟福初黄萱 记者 梁加均 报道）身处医药链条多重矛盾集中体现的公立医院，在厘清和重构利益分配格局的改革道路上一直没有很大进展。2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》的出台之后，为公立医院改革试点指明了方向，留给了业界巨大的可操作空间。《指导意见》提出改革公立医院补偿机制，探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策。

　　2009年12月，江西省选择江西省胸科医院在内的4所公立医院开展取消药品加成改革试点，所有药品实行零差率销售。该院自2009年12月12日率先在全国省级医院中开展取消药品加成试点工作，全院职工上下齐心，在探索中大胆实践，在阻碍中寻求突破，一年多的实践证明，改革公立医院补偿机制的路子基本可行，广大患者医药负担明显减轻，医药卫生体制改革迈出了可喜的一步。

　　辛勤付出但问结果试点活动成效显著

　　取消药品加成试点工作在江西省胸科医院开展以来，该院坚持“公益性质、统筹兼顾、深化改革、实践创新”的原则，以费用指标、效率指标、质量指标、服务指标为改革的控制性目标和绩效评价的主要依据，全力以赴地做好此项工作，初步取得了政府得民心、百姓得实惠、医院得发展的三赢局面。

　　一是医院社会影响扩大。取消药品加成试点工作是公立医院改革的一个重大举措，又是惠及百姓的一个民生工程，引起了社会的广泛关注，作为全国首家取消药品加成试点的省级医院，各大媒体、报刊、网络等有关医院改革试点进展情况的报导大大增加，惠民政策得到了广大患者的普遍拥护，医院的知名度、社会信誉度和品牌形象大幅提升，群众满意度也不断攀升，达到93.4%，比去年同期提高4.4个百分点，医院取得了显著的社会效益。

　　二是医疗费用指标下降。试点的这一年来，医疗费用指标呈明显下降趋势：药占比从52%下降为48%，降幅达7.69%；住院人均费用外科从18874元下降为17062元，降幅达9.60%，内科从7091元下降到6888元，降幅达2.86%；门急诊均次费用从208.72元下降到194.06元，降幅达7.02%；平均住院日13.52天，比去年同期缩短了0.82天；三线抗生素使用率23.34%，比去年同期降低27.9%；医保病人自费率6.3%，比去年同期降低4.7个百分点，降幅达42.7%；新农合药品自费率11.88%，比去年同期降低3.4个百分点，降幅达22.25%。据统计这一年为广大患者让利近800万元。

　　三是医院业务指标上升。在控制医疗费用下降的同时，医院收治病人数大幅增加，住院病床从300张扩展到353张，病床使用率达到109.83%；门急诊人次比去年同期增加26.95%；出院人次比去年同期增加33.61%；医院业务收入增长32%，是医院建院以来发展最好最快的一年。

　　四是医务人员积极性得到调动。在传统的观念中，医务人员只要会看病就可以，而不考虑患者的其他问题。通过开展取消药品加成改革试点工作，全院医务人员一切以病人为中心，围绕控制性工作目标，改变既往的工作模式，主动关心科室的各项指标落实情况。为最大限度地降低病人费用，尽量使用基本药物，只做必要的检查，只使用必要的耗材，尽量减少患者的费用支出。由于服务质量和工作效率的提高，医院在门急诊、住院人均费用降低的情况下，2010年职工人均奖金增长54%，人均年收入达4.8万元，进一步消除了他们在改革前以为试点工作对医院发展不利的疑虑，他们的积极性明显提高，积极主动参与到试点工作中来，医务人员的主力军作用得到了有效发挥。

20100121卫生部来我院视察药品零加成工作。

　　一份耕耘一份收获多项措施合力推动

　　（一）围绕控制医疗费用增长，医院主要采取了七项措施：

　　一是推行临床路径和单病种质量控制。全院选择5个专业10个病种实行临床路径管理，选择3个专业6个病种实行单病种质量控制。通过一年的努力，患者人均费用、平均住院日较上年同期明显下降，也低于同期未纳入路径管理的患者，同时医务人员病种管理水平也明显提高。

　　二是加强住院病人费用管理。为加强各科住院人次费用管理，根据各科病种和所采取的治疗手段不同，为各科室制定了个性化的住院人次费用控制目标，并抓好落实。

　　三是认真执行国家基本药物制度。医院组织专家编印了《江西省胸科医院基本药物目录》，积极组织医务人员学习，让广大医务人员认识到推行国家基本药物制度是减轻患者用药负担的一项重要举措，改变既往用药习惯，树立对基本药物“能用尽用”的原则；同时向就诊患者和社会群众宣传基本药物的相关知识，让大家了解基药，认识基药、接受基药，以达到医患相互配合的效果。药剂科在制定医院《基本药物目录》时始终坚持能选用基本药物的，尽量少选用非基本药物，并把有些品种以基药替换非基药，进一步确保基本药物的使用量，降低医院药占比。

　　四是加强合理用药监管。医院认真执行《江西省医疗机构临床合理用药管理办法》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》，要求医生严格掌握药品使用适应症，做到非细菌性感染一律不能使用抗生素，能用一线药的不用二、三线药，能用国产药的不用进口药，能用便宜药的不用贵重药，能用基本药物的、不用非基本药物。临床药师坚持每天到临床科室查房，参加会诊、指导临床用药，及时纠正不合理用药的现象，进一步提高了合理用药率。

　　五是加强医保病人管理。通过医院内网，动态观察医保和新农合患者医疗费用及基本药物使用量，对超出目标值的，由医保专职人员书面通知经管医生，进行提前干预。

　　六是控制高值耗材、高额诊疗项目和贵重药品的使用量。医生在使用高值耗材（单价在200元以上的耗材）、执行高额诊疗项目（单项检查在200元以上的项目）或使用贵重药品（最小包装单价在70元以上的药品）前须经患者或家属同意签字，并由上级医生审批方可执行使用。

　　七是认真落实《江西省胸科医院取消药品加成各项指标的奖惩规定》。每月由信息科提供数据，院领导在院周会上予以通报点评，对控制好的科室给予表扬，对工作不到位的科室给予批评，对住院人均费用达标的科室予以奖励，不达标的科室予以处罚；同时要求科室主任在会上说明理由并提出具体的整改措施。

　　（二）围绕提高医疗服务质量，医院主要采取了四项措施：

　　一是加强医疗质量技术管理。医院印发了医疗质量核心制度手册，组织医务人员学习；经常派专家到临床科室督导检查，及时将检查中发现的问题反馈给医务人员，限期整改到位。同时加强医疗技术准入管理，进一步完善质量评价标准体系，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

　　二是强化“三基三严”训练。制定培训考核计划，加强医护人员技能培训，举办医务人员操作竞赛，提高技能操作水平。

　　三是严格病种分科管理。加大病种分科管理力度，把患者收治到专业科室治疗，让他们得到最专业医生提供的医疗服务，提高了患者的诊断符合率和治愈率。

　　四是严格医院感染管理。进一步明确医院感染管理部门和专兼职人员职责，认真落实医院感染管理的相关规章制度，积极开展医院感染监测，及时发现问题，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的管理，有效地预防和控制院内感染的发生。

　　（三）围绕改善患者医疗服务体验，医院主要采取了两项措施：

　　一是认真开展“优质护理服务示范工程”活动。医院制定了《江西省胸科医院“优质护理服务示范病房”实施方案》，积极组织护理人员学习“基础护理服务项目、基础护理服务规范及常用临床护理技术服务规范”。活动开展至今，试点科室工作更加细致，基础护理进一步落到实处，护理差错、护理投诉、导管脱落率等明显下降。护理人员更加贴近病人，护患关系更加和谐，患者满意度得到提高。

　　二是加强病人满意度调查管理。专门人员不定期到病房进行病人满意度调查，了解患者的真实想法，保证满意度调查的真实性。

　　试点活动体会深建言献策促医改

　　虽然医院开展取消药品加成改革试点工作只有仅仅一年的时间，但我们从中深切体会到：

　　一是政府重视是关键。省政府对取消药品加成改革试点工作高度重视，把这项工作纳入政府工作报告，按落实民生工程的要求来抓，安排了足够的预算资金；省政协去年对开展取消药品加成工作进行了专题调研，为试点工作提供指导；省发改委、省财政厅、省卫生厅等部门就医改取消药品加成工作专门成立了协调指导小组，指导开展这项工作；省财政厅及时预拨财政补助资金用于填补零加成造成的资金缺口；省卫生厅及相关主管部门精心组织、周密安排、现场指导、有序推进试点工作。所有这些保证了试点工作开局顺利，运行平稳。

　　二是统一认识是前提。统一全院医务人员认识也是工作的难点。院领导班子多次动员和宣传，先统一中层干部、科主任思想认识，再由他们做通全院医务人员的思想工作，让全院干部职工都充分认识到开展取消药品加成是公立医院改革的重头戏，是一项政府得民心、群众得实惠、医院得发展的“三赢”工程，全院上下齐心，共同把这项工作抓紧抓好，切实抓出成效；医务人员思想大有转变，从最初的把取消药品加成工作当成政治任务来完成，到现在变成了一种自觉行为，为顺利开展试点工作打下了坚实的基础。

　　三是周密安排是基础。在医院开展取消药品加成前期，领导精心策划，周密安排，各职能科室深入调研、认真分析各种数据，制定切实可行的实施方案和相关的管理制度，为解决工作中遇到的实际问题做了大量的前期准备工作，为做好取消药品加成工作提供了制度保障。

　　四是把握方向是关键。在取消药品加成试点工作中，医院从拓展医院发展空间、制定完善发展战略、增强医院的服务能力、发挥管理的基础作用等方面去把握方向；始终把试点工作摆在服务于社会大格局中来实施，当作医院发展的关键点结合点来重视，按照深化改革、完善体制和机制的要求去推行，本着更加夯实基础的目的去展开，充分体现公立医院的公益性，坚持了以病人为中心的服务宗旨。

　　五是落实“四个合理”是重点。医院按照临床路径管理的要求，进一步规范和监督临床路径的执行情况，严格规范检查，按照诊疗常规和技术规范引导患者就医，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢；财务科加强管理，规范收支行为，杜绝不合理收费。医疗质量医疗安全得到了保证，群众的满意度就也得到明显的提高，医疗纠纷和医疗投诉明显减少，有利于医院持续稳定发展。

　　六是经常督导是保证。“取消药品加成”工作没有任何经验可借鉴，开始我们也比较乱，多项指标落实不够理想，但通过省卫生厅领导和公立医院改革取消药品加成协调指导组专家，对我院开展取消药品加成试点工作多次进行督导，专家们明确指出了我院试点工作中存在的问题，并提出了切实可行的整改意见。我们根据专家的意见制定了详细的整改措施，并认真组织落实。

　　针对下一步公立医院改革如何求新求好，不断促进医药卫生体制改革深化，我们有以下几点建议和意见：

　　一、公立医院改革既要体现出公立医院的公益性，又要提高试点医院医务人员的积极性。在体现出公立医院的公益性方面政府已做了非常多的事情，如基本医疗保障费用的标准提高了、基层医院服务能力建设的投入加大了，公共卫生服务已基本实现了免费诊疗，基本药物制度补偿机制已建立；但在提高试点医院医务人员的积极性方面，政府指导性意见不多，投入太少；虽然现在由于一家医院开展取消药品加成试点工作，有许多优势，有大量病人涌向医院，医院业务收入大幅增加，医务人员的收入和积极性有较大的提高；一旦取消药品加成铺开推广后，这种优势就消失了，医务人员的收入和积极性就会下降。希望政府加大投入，上级部门加强指导和帮助，进一步提高医务人员的待遇和地位，从而提高医务人员的积极性。

　　二、在补偿机制方面，现在试点医疗机构取消药品加成后的经费缺口由财政资金补偿，一旦取消药品加成工作推广，财政补偿不能完全到位，医院就难以继续把这项工作开展下去。建议调整收费标准和增设药事服务费（即在原有基础上适当提高诊疗费、手术费、护理费等反映医务人员技术劳务价值的服务项目价格。药事服务费按照诊疗人次、药品管理成本等核定，和诊查费一起收取，纳入基本医疗保险报销范围），同时希望国家有关部门尽早出台相关管理办法，明确具体收费标准，以进一步完善补偿机制。

　　医改之路任重道远，惠民利民使命尤荣。如何做好做实取消药品加成试点工作，我们仍在探索路上。医疗卫生机构应发挥好改革主力军作用，进一步增强使命感和紧迫感，以饱满的政治热忱和求真务实的作风，以医疗质量安全和减轻人民群众医药负担为核心，强化组织领导，健全工作机制，确保资金投入，加快工作进度，充分调动广大医务人员积极性，为提高人民群众健康水平和深化医药卫生体制改革作出新贡献！

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