致（总监代表）             ：

现因（原因）                                          ，需对（工程名称及具体项目名称）                        进行设计变更，变更额为（+，-）元。

附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。

承包人：           年  月  日

总监代表意见

总监助理审核意见

总监审批意见

□□ 同意

□□ 不同意

说明

总监代表：   年  月  日

□□ 批准

□□ 不批准

说明

总监助理：   年  月  日

□□ 批准

□□ 不批准

说明

总监：    年  月  日