取消药品加成 打破“以药养医”

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    今年我省选定洛阳、焦作、漯河、平顶山四市，全面推行县域公立医院改革，取消药品加成。而到2015年底，我省所有的医疗机构也都要实现药品零差率销售。这项改革的目的在于革除以药养医弊端。取消药品加成后，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。在这个前提下，只有充分发挥医保的补偿作用，把它和支付制度的改革结合在一起，医院的正常运行才能保证，老百姓的就医负担才会大大减轻。换言之，取消药品加成是必须的，但它需要其他改革措施的配合。唯此，老百姓才能从中得实惠，大处方、过度检查等顽疾才能得到根治。
　　主持人：李力
　　嘉宾：刘振杰 省社会科学院社会发展研究所 副研究员
　　魏万宏 郑州大学硕士生导师　副教授
　　今年全国将有300个县(市)的医院取消药品加成。医院减少的收入将通过调整医疗技术服务价格，增加政府投入等途径补偿。
　　主持人：据报道，今年我省洛阳、焦作、漯河、平顶山四市将全面推行县域公立医院改革，取消药品加成。请谈谈这方面的政策以及您的理解。
　　刘振杰：按照新医改进程要求，国务院办公厅于近日下发了《关于印发〈深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排〉的通知》，将选择在300个左右县(市)开展县级医院综合改革试点，并改革补偿机制，取消药品加成，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格，我省的洛阳、焦作、漯河、平顶山四市的县级医院也在其中。到2015年底，河南全省所有的医疗机构也都要实现药品零差率销售，革除以药补医弊端。
　　《安排》还提出，将改革以后的公立医院经费补偿途径由目前的服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。
　　对公立医院动刀，最敏感最主要的切口也许仍是医药分离问题。对于新医改方案规定的“政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售”，不少人担心会不会按下葫芦起了瓢。有业内人士预测，随着药房加成“合法收入”的取消，各科室的治疗费、挂号费、处方费等费用将全面提升。新医改方案还规定，上述这些收费都可以从医疗保险费用里面出，因此，随着药房收入的逐渐消失，治疗费等费用的提高已成定局。
　　老百姓的医疗负担能否降低是检验医改成功的唯一标准。老百姓能否真正从公立医院改革中得到实惠，得到多少实惠，最终还得让时间来说话。
　　30多年来，全国绝大多数公立医院在政府财政投入不足的情况下高速发展。钱从哪里来？只能是来自医疗服务收入和药品加成收入，这就是看病贵的根源。
　　主持人：取消药品加成的目的，在于革除以药养医的弊端。目前，老百姓在看病时，常常被开大处方、接受过度检查、过度治疗等，这些也一直为百姓所诟病。您认为，导致这些问题的原因是什么？
　　魏万宏：公立医院趋利行为的根源则是当前的补偿机制问题。
　　当前我国公立医院补偿渠道主要有三个：政府财政投入、医院医疗服务收费和药品加成收入。虽然政府财政投入逐年在增加，但是其增长的速度与卫生总费用增速、GDP增速、财政支出增速、医院业务收入增速等指标相比明显偏低。以河南省为例，2008年全省卫生事业费财政拨款同比增长0.11%，18个地市中，增长幅度最大的为0.59%，有4个地市出现负增长，增幅最小的地市为负0.21%。全国绝大多数公立医院每年得到的财政补贴不足医院总收入的10%，甚至有不少医院没有任何财政补贴。所以，医院支出的大部分费用只能从医疗服务收费和药品加成收入两个渠道获得。
　　新医改的实施看似给我国公立医院带来了希望的曙光，但真正投入到公立医院的资金却是寥寥无几。2009~2011年的三年期间，政府投入卫生经费　8500　亿元，但三分之二是“补需方”，用以完善我国的医疗保障制度，不断扩大保障范围和保障程度，目标是“人人享有基本医疗保障”；仅有三分之一(2833.33亿元)是　“补供方”，而投入供方的资金大部分用在疾病预防控制机构、社区卫生以及乡镇卫生院建设和发展等公共卫生和基层卫生领域，投入公立医院的资金不超过　500　亿元，这些投入主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用等，最后一项才是政策性补贴。
　　我们都知道，30多年来全国绝大多数公立医院在政府财政投入严重不足的情况下高速发展。在公立医院被迫进入市场以后，可以说各医院是八仙过海，各显神通，盖大楼，添高级设备，医院的固定资产大幅增加，人们不禁要问，钱从何而来？答案非常明确：既然不是来自政府拨款，只能是来自医疗服务收入和药品加成收入，这就是看病贵的根源。从这个意义说，我们不得不承认百姓的观点：医院的高楼大厦是用患者的钱盖的，大型仪器设备是用患者的钱买的。
　　刘振杰：政府尤其是医疗行政部门对于医疗资源、大型医疗设备的管控失当，也致使一些医院为了生存竞争，盲目超标准采购、引进一些大型设备，一度出现“医备竞赛”的局面。大量的医疗设备投入，必须通过医疗服务收费来回收，为早日收回成本，一些医院鼓励、纵容甚至明确要求医生多开检查单。再加上医患之间信息严重的不对称性，且患者始终处于劣势、被动的地位，过度医疗便不可避免。
　　医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。把它和支付制度的改革结合在一起，应该是改革“以药养医”的主要渠道。
　　主持人：取消药品加成后，公立医院如何维系正常的运行？需要跟上哪些配套措施，才能保证不是“按下葫芦起来瓢”？
　　魏万宏：卫生部部长陈竺曾表示，只要理顺医疗服务价格、提高医务人员的报酬，取消“以药养医”不仅不会影响医务人员的收入水平，还有利于从制度上化解当前的医患关系。
　　不过，调高医疗服务价格、回归真实成本的难度较大。而用按病种付费等先进的支付制度，来替代按项目收费的方式，被认为是解决“以药补医”问题的良方。
　　有人担心破除以药养医机制，如果政府投入不到位，对医院的发展运行不利，最终会转嫁成老百姓的负担。其实，人们只看到政府直接拨款10%的这个比例太小，却忘了医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。随着基本医保水平提高，它会成为公立医院的最大动力和保障。充分发挥医保的补偿作用，把它和支付制度的改革结合在一起，应该是改革“以药补医”的主要渠道。
　　但是目前的医保支付方式仍存在较大弊端，用“医保补医”取代“以药养医”之前，应该先改革医保支付方式。
　　我国目前大多数地区实行的是“按服务项目付费”方式，即将医疗服务分解为不同的服务项目，根据病人在医院中进行的医疗服务项目和服务量的多少，按费用总额的一定比例报销。这种事后报销的支付方式，对医疗服务提供方和需求方的约束力很弱。
　　医保付费改革，是指医保机构运用专业化的手段，运用新的付费方式，为参保者购买合理的医药服务。医保机构的角色才能从“被动的埋单者”，转型为“主动的团购者”。而医保付费改革的核心，是用各种“打包付费”的组合来替代原来占主导地位的“按项目付费”制度。医院为了保证已有资源甚至获得更多资源，必定会各施其法，形成良性竞争机制，从而让医疗服务质量不断得到提升，最终使患者受益。
　　支付方式是医院获得补偿的重要途径，直接影响医院管理与运营模式、患者就医行为和政府投入或社会筹资方式，在很大程度上决定着资源的使用效率和效益。
　　完全免费的医疗制度未必是中国医疗制度未来的发展方向，但至少，通过医改，老百姓的医疗负担应该是降低的而不是上升的。
　　主持人：医改方面，国外有哪些好的经验和做法？
　　刘振杰：医疗改革是世界性难题，而且几乎每个国家都不同程度地存在过度医疗问题。我们国家有着如此特殊的国情，有着如此庞大的人口，而且又处于转型之中，因此遭遇这样那样的问题，也在情理之中。在改革的过程中，有必要发挥后发优势，借鉴和学习其他国家的经验和教训。
　　荷兰于2006年启动的医疗改革，执行的是“有管理的竞争”模式，对多种医疗保险进行有效的整合。对各医疗机构严格实行准入、退出办法，公平分配医疗资源，坚持非营利性办医理念，成为世界上医改较为成功的国家之一，从而深受世界卫生组织和国际医疗界专家学者的推崇。
　　在荷兰，政府的职责是要制定并完善规则，确保公平竞争，而不是直接参与竞争。准确定位政府与市场的关系，做到监管有方，竞争有序。由卫生、福利等部门联合成立医疗卫生市场监管局，专门监督医疗机构、保险公司的市场行为。建立有效的信息披露机制，由社会各界对它们进行评议打分，并定期在媒体上公布。对于打分较低的，要查找原因，及时整改。否则，要接受处罚。实施精细化管理，明确各方细则，避免推诿扯皮。
　　在这里值得一提的是，和我们有着十分相似国情的老邻居——印度的经验很值得我们思考。印度和中国一样是个古老的国家，且有着辽阔的国土、众多的人口、巨大的地理差异，再加上薄弱的经济底子，这些都是一个发展中国家在医疗保障道路上前进的巨大障碍。但目前，印度在全民医疗方面已经走出了坚实的一步，它的经验对有着极其类似国情的中国有着积极而深刻的借鉴意义。那就是注重疾病预防和保健，以节约医疗资源，保障国民健康；注重医疗资源的公平配置，使之更多地倾向于以农村居民为主体的弱势群体；兼顾公益性与市场性，在对公立医院进行彻底改革的同时，给予社会资本足够的发展空间。
　　在印度，不论是政府公职人员或者企业单位职工甚至无业人员；不论是城镇居民，抑或农村人口，都可以在政府公立医院享受免费医疗。从某种意义上讲，公立医院的设立就像一条公平底线：底线之上，全体国民都可以一视同仁地享受政府公立医院的“免费午餐”。当然，完全免费的医疗制度未必是中国医疗制度未来的发展方向，但至少，通过医改，国民的医疗负担应该是降低的而不是上升的。
　　尤其值得我们学习的是，在印度不管是公立医院还是私人医院，都是以节俭为本，能省则省。医疗设备不求最新，经常使用既节约资源又提高疗效的仪器，摒弃一切不必要的附加设施和花哨仪器，以最务实的态度为广大民众提供优质服务。这样，医疗成本不高，患者的负担也不重。

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